Intakeformulier Gezin

Wilt u onderstaand formulier zo volledig als mogelijk invullen? We bespreken deze samen tijdens het intakegesprek.

 

Gegevens kind

Roepnaam:

Achternaam:

Geboortedatum:

Nationaliteit:

Gegevens Moeder:

Burgerlijke staat:

Naam:

Achternaam:

Geboortedatum:

Nationaliteit:

Adres:

Postcode:

Plaats:

Telefoon:

E-mail:

Gegevens Vader

Burgerlijke staat:

Naam:

Achternaam:

Geboortedatum:

Nationaliteit:

Adres:

Postcode:

Plaats:

Telefoon:

E-mail:

Gezinssamenstelling

Aantal broers (leeftijd):

Aantal zussen (leeftijd):

Beschrijf de gezinssamenstelling (bijv. gescheiden ouders, combinatiegezin, pleegouderschap, adoptie, verschillende nationaliteiten):

Beschrijf evt. bijzonderheden m.b.t. het gezin (bijv. gebeurtenissen, belangrijke momenten):

In geval van scheiding van de ouders.

Sinds wanneer? Geef een korte beschrijving van evt. bezoekregeling of vermeld bijzonderheden (bijv. co-ouderschap):

Gegevens over de reden van aanmelding

Wat is de reden voor aanmelding van uw kind?

Hoe lang speelt dit al?

Wat denkt u dat de oorzaak van het probleem zou kunnen zijn?

Ervaart uw kind dezelfde klacht als u of een andere?

Wat wilt u bereiken voor uw kind?

Wat heeft u al gedaan en met welk resultaat?

Gegevens over de ontwikkeling van uw kind

Zijn er tijdens de zwangerschap en/of de bevalling problemen of complicaties geweest?

Hoe verliep de ontwikkeling van uw kind? Wanneer ging het lopen, praten etc.

Hebben er in het leven van uw kind ingrijpende gebeurtenissen plaatsgevonden, zoals bijvoorbeeld ziekte, scheiding, ongeluk?

Heeft u gebruik gemaakt van een vorm van baby of kinderopvang, bijvoorbeeld crèche of peuterspeelzaal? Zo ja, hoe heeft u en uw kind dat ervaren?

Hoe gaat uw kind om met leeftijdsgenootjes? En met anderen? (volwassenen, bekenden, vreemden)

Heeft u kind hobby’s? Zo ja, welke?

Gegevens over de gezondheid

Heeft uw kind lichamelijke klachten en/ of is uw kind allergisch?

Gebruikt uw kind medicijnen? Zo ja, welke en waarvoor?

Is uw kind onder behandeling van een hulpverlener of (medisch) specialist geweest? Zo ja, bij wat voor hulpverlener, waarvoor en wanneer?

Zijn er in de familie personen met een psychiatrische stoornis, of personen met afwijkend gedrag?

Gegevens over de beleving van uw kind

Hoe zou u het karakter van uw kind omschrijven?

Hoe reageert uw kind als er eisen aan hem/haar worden gesteld?

Herkent u zichzelf of uw partner in uw kind? Zo ja, wat herkent u?

Overig

Zijn er bijzonderheden te vermelden met betrekking tot het naar schoolgaan van uw kind?

Heeft u verder nog vragen of opmerkingen die van belang kunnen zijn?

Bekijk mijn algemene voorwaarden

Share This