Intakeformulier Individueel

Wilt u onderstaand formulier zo volledig als mogelijk invullen? We bespreken deze samen tijdens het intakegesprek.

 

Persoonsgegevens

Roepnaam:

Achternaam:

Geboortedatum:

Nationaliteit:

Adres:

Postcode:

Plaats:

Telefoonnummer:

E-mailadres:

Gezinssamenstelling (gezin van herkomst)

Aantal broers (leeftijd):

Aantal zussen (leeftijd):

Beschrijf de gezinssamenstelling (bijv. gescheiden ouders, combinatiegezin, pleegouderschap, adoptie, verschillende nationaliteiten):

Beschrijf evt. bijzonderheden m.b.t. het gezin (bijv. gebeurtenissen, belangrijke momenten):

Huidige gezinssamenstelling (alleen van toepassing, als je een eigen gezin gesticht hebt)

Burgerlijke staat:

Kinderen:

Jongens:

Meisjes:

Beschrijf de gezinssamenstelling (bijv. gescheiden ouders, combinatiegezin, pleegouderschap, adoptie, verschillende nationaliteiten):

Beschrijf evt. bijzonderheden m.b.t. het gezin (bijv. gebeurtenissen, belangrijke momenten):

Gegevens over de reden van aanmelding

Wat is de reden voor aanmelding?

Hoe lang speelt dit al?

Wat denkt u dat de oorzaak van het probleem zou kunnen zijn?

Hoe is de zwangerschap van u geweest (dus de zwangerschap van u in de buik van uw moeder)?

Hoe is uw geboorte verlopen en kunt u iets vertellen over de periode die volgde?

Wat wilt u bereiken?

Wat heeft u al gedaan en met welk resultaat?

Gegevens over de gezondheid

Heeft u lichamelijke klachten en/ of bent u allergisch?

Gebruikt u medicijnen? Zo ja, welke en waarvoor?

Bent u onder behandeling van een hulpverlener of (medisch) specialist geweest? Zo ja, bij wat voor hulpverlener, waarvoor en wanneer?

Zijn er in de familie personen met een psychiatrische stoornis, of personen met afwijkend gedrag

Overig

Heeft u verder nog vragen of opmerkingen die van belang kunnen zijn?

Bekijk mijn algemene voorwaarden

Share This